【 概述】

 

　　功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），简称功血，系指由于HPOU轴功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。

 

【诊断】

 

　　目的在于确定异常子宫出血病因、病理和临床分型，并排除生殖道器质性病变所致出血。

 

　　一、病史  仔细询问个人发育史和月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状和体征）、病因和诱因、发病情况、诊疗过程，尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果。

 

　　二、查体  注意全身营养状况，有无贫血、血液病、出血疾病症状体征（出血点、淤斑、紫癜和黄疸）、淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。

 

　　三、妇科检查  未婚妇女仅作肛腹诊。已婚妇女应常规作三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质、子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查了解后盆腔和直肠情况。

 

　　四、辅助检查  目的了解卵巢功能（排卵和黄体功能）和子宫内膜组织病理变化。

 

　　（一）诊断性刮宫：欲监测排卵应于月经前1～2天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须**全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤。

 

　　（二）排卵和黄体功能监测

 

　　1.基础本温（BBT）：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（＜8天）或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。

 

　　2.阴道细胞学和宫颈粘液功能（数量、粘稠度、拉丝度和结晶型）检查：评估排卵和黄体功能。

 

　　3.激素测定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

 

　　4.超声检查：观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。

 

 　（三）血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。

 

     （四）肝肾功能检查：包括：总蛋白、A/G、转氨酶（GOT、GPT、γ-GT）胆红素、BUN、血糖和血脂测定。

 

 【病因学】

 

　　一、全身性因素  包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。

 

　　二、HPO轴功能失调  包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。

 

　　三、子宫和子宫内膜因素  包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。

 

　　四、医源性因素  包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物（尤以精神、神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。

 

   【临床表现】

 

　　以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，可分为以下几种类型：

 

　　一、月经稀发（oligomenorrhea）周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少。

 

　　二、月经频发（polymenorrhea）周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多。

 

　　三、月经过多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血。

 

　　四、月经不规则（metrorrhagia）指月经周期不规则，而经量不多者。

 

　　五、不规则性月经过多（menomefrorrhagia）指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者。

 

　　六、月经过少（hypomenorrhea）指月经周期规律，仅经量减少者。

 

　　七、月经中期出血（intermenstrual bleeding） 指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。

 

  临床分型

 

　　一、无排卵型功血  依年龄分为两组。

 

　　（一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。

 

　　（二）更年期（围绝经期）功血：即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。10～15%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。

 

　　二、排卵型功血  最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型：

 

　　（一）排卵型月经失调

 

　　1.排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

 

　　2.排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

 

　　（二）黄体功能障碍

 

　　1.黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟（irregular ripening）或分泌化不全部 （imcomplete secretion）。

 

　　2.黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内全部 退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸（irregular shedding）。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。

 

　　三、月经中期出血  亦称排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波动引起少量出血（1～3天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发（pseadopolymenorrhea）。