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女性健康关爱月

高泌乳素血症的诊断与治疗

深圳五洲中医院 2008-06-02 17:06:46 咨询 预约
  【概述】

  高泌乳素血症(Hyperpro-lactinemia,HPRL),系指由内外环境因素引起的,以PRL升高(≥25ng/ml)、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。近20几年来,关于PRL的生理生化研究取得巨大的进展,而PRL放免测定、颅脑CT和MRI诊断技术的进步,提高了HPRL的诊断水平,其发生率也有增高趋势。同时抗催乳素药物溴隐亭(Bromocriptine,Parlodel)的问世和经蝶显微手术的开展使HPRL的诊治出现了新局面。

  【病因学】

  正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。PRL分泌受下丘脑PRL-RH和PRL-IH双重调节,而在正常排卵月经周期中PRL始终处于CNS下丘脑多巴胺能神经介质和PRL-IH张力性抑制性调节下,一旦这种调节失衡即引起的HPPL。HPRL可为生理性和病理性因素所引起。

  一、生理性高催乳素血症

  (一)夜间和睡眠(2~6Am)。
  (二)晚卵期和黄体期。
  (三)妊娠期:较非孕期升高≥10倍。
  (四)哺乳期:受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。
  (五)产褥期:3~4周。
  (六)低血糖。
  (七)运动和应激刺激。
  (八)性交:在性高潮时明显升高。
  (九)胎儿和新生儿(≥28孕周~产后2~3周)。

  二、病理性高催乳素血症

  (一)下丘脑-垂体病变

  1.肿瘤:
  非功能性——颅咽管瘤、肉瘤样病(sarcoid)神经胶质细胞瘤。
  功能性——PRL 腺瘤46%;GH腺瘤22~31%。PRL-GH腺瘤5~7%;ACTH腺瘤&Nelson’s syndrome4~15%。多功能腺瘤10%;未分化瘤19~27%。
  2.炎症:颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病。
  3.破坏:损伤、手术、动一静脉畸形、肉芽肿病(Hand-Schüller-Christian’s syndrome)。
  4.空泡蝶鞍综合征。
  5.垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。
  6.精神创伤和应激。
  7.帕金森病。

  (二)原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。

  1.假性甲状旁腺功能减退(Pseudo-parathyroidism)。
  2.桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis)。

  (三)异位PRL分泌综合征:未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。

  (四)肾上腺及肾病:阿狄森氏病、慢性肾功衰竭。

  (五)多囊卵巢综合征。

  (六)肝硬化。

  (七)妇产科手术:人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。

  (八)局部刺激:乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。

  (九)医源-药物性因素:

  1.胰岛素低血糖。
  2.性激素(雌-孕激素避孕药)。
  3.合成TSH-RH。
  4.麻醉药:吗啡、美沙酮、蛋氨酸脑啡肽。
  5.多巴胺受体阻断剂:Phenothiazones、Haloperidol、Metoclprimide、Domperidone、Pimozide、Sulpiride。
  6.多巴胺重吸收阻断剂:Nomifensine。
  7.CNS多巴胺降解剂:Reserpine、amethyl-Dopa。
  8.多巴胺转化抑制剂:阿肽。
  9.单胺氧化酶抑制剂。
  10.二苯氮类衍生物:二苯噁唑氮 类、氨甲酰氮 、因忽顿、丙咪嗪(Imipramine)、阿密替林(Amitriptyline)、苯妥因(phenytoin)安定和氯硝基安定(Clonazepam)。
  11.组胺和组胺H1、H2、受体拮抗剂:5羟色胺、Amphetamines、Hallucinogens、H1受体拮抗剂(氯苯甲嗪meclizine、吡苄明、Pyribenzamine)、H2受体拮抗剂(甲氰咪呱Cimitidine)。

  (十)特发性。

  【病理改变】

  一、肿瘤型高泌乳素血症 
  二、产后型高泌乳素血症
  三、特发型高泌乳素血症
  四、医源性高泌乳素血症

  【临床表现】

  一、月经失调 

  原发性闭经4%,继发性闭经89%,月经稀少、过少7%。功血、黄体功能不健23~77%。

  二、溢乳

  典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征,在非肿瘤型中为20.84%,肿瘤型中70.58%,单纯溢乳63~83.55%。溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常,或伴小叶增生或巨乳(macromastia)。

  三、不孕

  70.71%原发性抑或继发性。系无排卵,黄体不健或黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)所引起。

  【并发症】

  (一)低雌激素反应:见于长期闭经者,如潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。

  (二)视力和视野变化:见于垂体肿瘤累及视神经交叉时,可出现视力减退,头痛、晕眩、偏盲和失明,以及颅神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能损害。眼底水肿、渗出。

  (三)高雄激素反应:中度肥胖、脂溢、痤疮多毛。

  (四)肢端肥大症:见于PRL-GH腺瘤时,GH升高。

  (五)粘液性水肿:见于合并甲低时。

  (六)糖尿病和糖耐量试验异常。

  【辅助检查】

  (一)蝶鞍断层:正常妇女蝶鞍前后径<17mm,深度<13mm、面积<130mm2、容积<1100mm3。若出现如下景象应作CT:①风船状扩大(ballooning);②双鞍底或重缘(double floors);③鞍内高/低密度区或不均质;④平皿变形(saucer、like pattern);⑤鞍上钙化灶(hyperostosis);⑥前后床突骨质疏松或鞍内空泡样变;⑦骨质破坏(erosion)。

  (二)电子计算机断层(CT)和核磁共振(MRI):颅内病灶**定位和放射测量。

  (三)造影检查:包括:海棉窦造影(intercavernous sinus venography)、气脑造影(pneumoencephalography)和脑血管造影(vasoencephalography)。

  眼科检查 包括视力、视野、眼压、眼底检查,以确定有无颅内肿瘤压迫症象。

  【诊断】

  一、病史 

  重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史。

  二、查体

全身查体。注意有无肢端肥大、粘液性水肿等症象。妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。乳房检查注意大小、形态、有无肿块、炎症溢乳(双手轻挤压乳房)。溢出物性状和数量。

  三、内分泌功能检查

  (一)垂体功能:FSH、LH降低,LH/FSH比值升高。PRL升高≥25ng/ml。一般认为<100ng/ml多为功能性。≥100mg/ml应注意排除PRL腺瘤。肿瘤越大PRL越高。如肿瘤直径d≤5mm,PRL为171±38ng/ml;d=5~10mm 206±29ng/ml;≥10mm485±158ng/ml。巨大腺瘤出血坏死时PRL可不升高。

  需指出:目前临床所用PRL放射药箱仅测定小分子PRL(MW25000),而不能测定大/大大分子(MW5~100000)PRL,故某些临床症状明显而PRL正常者,不能排除所谓隐匿型高泌乳素血症(occult hyperprolactinemia),即大/大大分子高催乳素血症。

  (二)卵巢功能检查:E2、P降低、T升高。

  (三)甲状腺功能检查:HPRL合并甲低时TSH升高、T3、T4、PBI降低。

  (四)肾上腺功能检查:HPEL合并柯兴氏症和男性化症候时,T、△4dione、DHT、DHEA、17KS升高、血浆皮质醇升高。

  (五)胰腺功能检查:HPRL合并糖尿病、肢端肥大症时,应测定胰岛素、血糖、胰高血糖素和糖耐量试验。

  四、泌乳素功能试验

  (一)泌乳素兴奋试验

  1.促甲状腺素释放激素试验(TRHtest):正常妇女1次静注TRH100~400μg,15~30分钟PRL较注药前升高5~10倍、TSH升高2倍。垂体肿瘤时不升高。

  2.氯丙嗪试验(Chlorpromazine test):氯丙嗪经受体机转,阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能,促进PRL分泌。正常妇女肌注25~50mg后60~90分钟血PRL较注药前升高1~2倍,持续3小时。垂体肿瘤时不升高。

  3.灭吐灵试验(Metoclopramide test):该药物为多巴胺受体拮抗剂促进PRL合成和释放。正常妇女静注10mg后30~60分钟,PRL较注药前升高3倍以上。垂体肿瘤时不升高。

  (二)泌乳素抑制试验

  1.左旋多巴试验(L-Dopa test):该药为多巴胺前体物,经脱羟酶作用生成DA而抑制PRL分泌。正常妇女口服500mg后2~3小时PRL明显降低。垂体肿瘤时不降低。

  2.溴隐亭试验(Bromocriptine test):该药为多巴胺受体激动剂、强力抑制PRL合成和释放。正常妇女口服2.5~5.0mm后2~4小时PRL降低≥50%,持续20~30小时。功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显,而GH、ACTH下降幅度低于前两者。

  【治疗措施】

  一、对因和原发病治疗 

  如祛除不良精神刺激,停用致HPRL药物,积极治疗原发性疾病如垂体肿瘤、甲状腺功能低下、柯兴症等。

  二、抗泌乳素-溴隐亭疗法

  溴隐亭是一种半合成麦角碱衍生物,为多巴胺受体激动剂、可经受体机转,促进PRL-IH合成和分泌,抑制PRL合成和释放,并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌。

  溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL,也是垂体腺瘤(微/巨腺瘤)可选疗法,尤以年轻不孕期盼生育者为然。剂量2.5~7.5mg/d,口服。其他抗泌乳素药物包括:左旋多巴(Levo-Dopa)、八氢苯并喹啉(CV205-502)、维生素B6等。详见内分泌治疗章抗泌乳素节。

  三、促排卵治疗

  适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隐亭为主,配伍其他促排卵药物的综合疗法:①溴隐亭-CC-hCG;②溴隐亭-hMG-hCG;③GnRH。脉冲疗法-溴隐亭等。综合疗法可以节省抗泌乳素,缩短治疗周期并提高排卵率和妊娠率。

  四、手术疗法

  适合于巨腺瘤出现压迫症状者,以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效和嫌染细胞瘤多种垂体激素分泌者。

  现行的经蝶显微手术(trans-sphenoidal microsurgery)、安全、方便、易行,疗效类似于溴隐亭疗法。手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效。手术缺点是:垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者,手术不易**或损伤,致成脑脊液鼻腔瘘,继发垂体功能减退。

  五、放射治疗

  适用于HP系统非功能性肿瘤,以及药物和手术治疗无效者。照射方法包括:深部X线、60Co、α粒子和质子射线。同位素90钇、198金垂体植入等。 

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